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Los Estados Unidos, muchos países de Europa y otros
continentes, hace más de veinte años que han adoptado
políticas muy similares de los medicamentos genéricos; siendo
así que junto a Japón y Alemania, los Estados Unidos tienen el
60% del mercado mundial de genéricos. El mercado mundial, para este
grupo de productos, crece en promedio 11% cada año; siendo esto tan
importante que según el World Generic Drugs Market, solamente en los
Estados Unidos en el año 1999 se registraron venta por Siete Billones de
dólares. Sobre esto hay que considerar que los medicamentos
genéricos cuestan en promedio 40% menos que los medicamentos de marca,
pero que en algunos casos la diferencia puede alcanzar hasta un 72%.
En los Estados Unidos, el porcentaje de prescripciones con
medicamentos genéricos gira alrededor de 70% y a un costo promedio del
30% menos que los medicamentos de marca.
Con referencia a este tema, en la revista Pharmaceutical
Technology (Vol. 2, No. 4, Julio - Agosto 1988) aparece el comentario Batallas
por la Bioequivalencia, escrito por Jill Wechsler y que a continuación
se transcribe parcialmente.
"La controversia creciente acerca de la equivalencia
genérica del Índice Terapéutico Estrecho (NTI por sus
siglas en Inglés), está generando preguntas acerca de la manera
en que la FDA determina la Bioequivalencia, reglamenta los medicamentos
genéricos, y gobierna los cambios de manufactura posteriores a la
aprobación. Los funcionarios de la FDA están alarmados porque
estos desarrollos reflejan un pobre entendimiento de sus políticas y
procedimientos por parte del público y la comunidad al cuidado de la
salud, y han estado ocupados explicando las bases científicas de las
normas de Bioequivalencia y las políticas relacionadas con la Agencia.
La FDA también está explorando si un estándar de
Bioequivalencia individual (IBE por sus siglas en Inglés), podría
medir más precisamente el desempeño clínico del
medicamento tanto Genérico como innovador. El debate sobre estos asuntos
también puede afectar y verse afectado por los desarrollos
internacionales en el frente de patentes y exclusividad. La cuestión
final es si la competencia creciente de genéricos socavará el
apoyo de las compañías innovadoras para la investigación
biomédica.
En Enero de 1997, el comisionado asociado de la FDA para
asuntos de la salud, Stuart Nightingale, envió una carta a 200
organizaciones médicas y de salud, reiterando la seguridad y
equivalencia de las versiones genéricas de las terapias NTI. Nightingale
explicó que para aquellos medicamentos que requieren ajustes frecuentes
en dosis y un cuidadoso monitoreo del paciente, la FDA podría recomendar
pruebas adicionales tanto de los productos genéricos como de marca,
dependiendo de la complejidad del medicamento. También estableció
que los suministradores de cuidado para la salud, no necesitaban llevar a cabo
pruebas clínicas adicionales en pacientes, para la substitución
genérica o para un producto que se somete a un cambio de manufactura o
formulación.
Dos funcionarios de la FDA están alarmados porque
la campaña antigenéricos en los Estados Unidos de Norte
América, está agotando la confianza del público en el
proceso de aprobación y revisión de la Agencia, y está
alimentando diversos requerimientos reglamentarios de medicamentos a
través del país.
Aún cuando la mayoría de los funcionarios
estatales de cuidado administrado y salud, apoyan generalmente una mayor
prescripción y suministro de medicamentos genéricos como una
manera responsable de controlar los costos de cuidado de la salud, ellos y los
practicantes médicos desean evitar las acusaciones de que impulsan
productos inferiores no equivalentes sobre pacientes no recelosos. Usualmente
confían en el "libro naranja" (Orange Book) de la FDA cuando deciden
asuntos de equivalencia de productos, pero han sido afectados poR el "arreglo
muy confuso de asuntos" que involucra la equivalencia terapéutica que
han aparecido a nivel estatal, observó Thomás Foster, profesor
del colegio de Farmacia de la Universidad de Kentucky.
Para atender esta situación y para desarrollar
alguna clase de guía, los participantes en la Junta AAPS en Marzo,
buscaron definir mejor lo que constituye un medicamento NTI. La FDA
tradicionalmente ha definido un medicamento con una relación
terapéutica estrecha como uno que tiene menos que una diferencia de dos
tantos en dosis letales y efectivas, o en una concentración
mínima tóxica y efectiva, y por lo tanto requiere una
situación cuidadosa y monitoreo del paciente. Gerhard Levy de la
Universidad del Estado de Nueva York en Búffalo agregó que un
medicamento NTI es uno en el cual un cambio del 20% o menor en la dosis produce
alteraciones farmacodinámicas clínicamente indeseables e
importantes. El grupo observó que las características comunes de
los medicamentos NTI incluyen:
- Farmacocinética no lineal en concentraciones de
rango terapéutico.
- Variabilidad sustancial interpaciente en
farmacocinética, farmacodinámia oambas.
- Tendencia a estar disponible en potencias
múltiples para facilitar la individualización de la dosis.
Consecuentemente, un medicamento NTI requiere una
titulación cuidadosa de dosis incrementales y un monitoreo
clínico debido que los cambios relativamente pequeños en las
concentraciones sistémicas, pueden conducir a cambios marcados en la
respuesta farmacodinámica, explicó Jhon Bailan, Director Asociado
de la Oficina Farmacológica Clínica y Biofarmacéutica del
CDER. Los efectos adversos de los medicamentos NTI, suceden usualmente con
dosis que son cercanas a aquellas requeridas para alcanzar el efecto
terapéutico deseado, la línea de la base es que la variabilidad
intrasujeto e intersujeto en un produco NTI, puede ser tan justo tan grande
como aún mayor que la, la variabilidad de respuesta de un producto
genérico contra un producto innovador, señaló Levy.
Cuando se desarrolla un nuevo medicamento sin embargo, los
fabricantes prefieren generalmente evitar el etiquetado NTI para la terapia. La
designación puede llevar a estándares de aprobación
más estrictos así como a mayores obstáculos para los
cambios post-aprobación. Además, las restricciones de
dosificación y monitoreo que hacen a menudo a los medicamentos
más costosos de administrar, pueden conducir a los practicantes y
médicos a apartarse de estos medicamentos. La designación NTI
parece sin embargo ser mas atractiva después para los patrocinadores,
como una manera de evitar la competencia genérica cuando expira la
protección de la patente.
Los fabricantes de medicamentos genéricos
usarían el enfoque IBE para comparar la Bioequivalencia de un
genérico con el medicamento de referencia. Los patrocinadores que desean
reevaluar la Bioequivalencia in vivo relacionada con los cambios importantes
post-manufactura podrían usar el enfoque IBE. Estos datos apoyan el
cambio del producto y proporcionarían la información requerida
por los practicantes para transferir un paciente de un medicamento a otro, ya
sea un genérico o una nueva alternativa de marca. El nuevo enfoque
permitiría el escalamiento de postes de Bioequivalencia existentes (el
intervalo estadístico para medir la Bioequivalencia ) con base en la
variabilidad enlistada del innovador o medicamento de referencia. La propuesta
sin embargo, ha generado mas oposición que apoyo en la industria, con
traficantes de medicamentos tanto de innovadores como de genéricos,
preocupados de que atienda un problema que actualmente no existe. Diversos
funcionarios cuestionan la necesidad de cambio, citando muy pocas diferencias
de Bioequivalencia entre los productos de referencia y genéricos en
general, un hecho confirmado por los datos de la FDA. El científico de
Genentech, Davis Giltian, mencionó que la nueva propuesta de
Bioequivalencia era demasiado compleja y engorrosa y que sus desventajas
superaban bastante a sus beneficios potenciales, excepto tal vez por los
medicamentos NTI. Suficientemente interesados, Dupont Merck ha propugando el
concepto IBE como parte de sus esfuerzos para resaltar la superioridad de sus
productos sobre los genéricos.
Los funcionarios de la FDA mientras tanto, han manifestado
sus preocupaciones acerca de los esfuerzos de las compañías
extranjeras de genéricos por mercadear productos directamente para los
consumidores de EU por medio del Internet. La Consejero Senior de
Política en Ciencia de la FDA, Ilisa Bernstein, expresó
recientemente su alarma acerca de las ventas por correo directo de la Fenitoina
genérica NTI, la cual no tiene equivalente genérico aprobado en
los Estados Unidos.
Aunque la FDA permite que un individuo importe por 3 meses
de medicamentos para uso personal, la política no está
diseñada para alentar la importación de productos mas
económicos, inseguros y falsos.
A medida que mas medicamentos importantes de nombre de
marca vayan fuera de patente en el futuro próximo, es probable que
aumenten las guerras innovador-genérico." (fin de la
trascripción)
En este artículo se presenta una serie de argumentos
y detalles de manejo común en nuestros países, las discusiones y
las conversaciones acerca de este tema han sido establecidos normalmente como
tabú.
Es sumamente complicado sentar en una mesa a los fabricantes
de productos innovadores y a los medicamentos genéricos los que, por
desconocimiento o por intolerancia, dejan al margen el aspecto de calidad (el
cual permite la promoción de una acto farmacéutico que es la
íntercambiabilidad, el cual figura en nuestra reglamentación como
alternativas farmacéuticas) y se centran en el aspecto de propiedad o de
competencia comercial.
Podemos hacernos preguntas como las siguientes: ¿La
Biodisponibilidad y la Bioequivalencia es el argumento de calidad
indespensable?, los medicamentos genéricos: ¿Herramienta o
recurso para ser aplicado en la atención farmacéutica?,
¿En su concepción y en su manejo existe influencia comercial?
¿Estos medicamentos genéricos, se convierten en un punto
discordante entre médico y farmacéutico? ¿Los productos
naturales podrían ser considerados como medicamentos genéricos o
de marca? ¿En el caso de productos naturales, existen productos de
referencia aquí? ¿Cómo influye la patente?
¿Cuándo considerar a un medicamento como genérico?
¿Qué tipo de equivalencia sirve? ¿Cuál
debería ser la postura de la entidad regulatoria? ¿Cuál es
el futuro del medicamento genérico?
El objetivo de este Foro Virtual es intercambiar ideas,
conceptos y posiciones al respecto, el aclarar algunos detalles acerca del
manejo técnico de este sistema. El contar con la oportunidad de revisar
la factibilidad de la aplicación de los ensayos de BE y como estos
ensayos permiten garantizar la eficacia y sobre todo la seguridad en el manejo
del producto. Solo este argumento. Solo este argumento debe ser los
suficientemente sólido para sugerir la obligatoriedad de estos ensayos
en productos de delicado manejo (NTI). El intercambio de ideas permitirá
aclarar algunos conceptos y a partir de eso buscar consenso acerca de un tema
tan cuestionado mas por sus forma que por su necesidad.
Por favor enviar sus comentarios a la dirección:
forolatinpharma@e-connexions.net
Dr. José Juárez
Eyzaguirre
Moderador
josej@terra.com.pe |
